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コースについて
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選択コース:
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金曜アクティビティに参加しますか？
- はい
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※高校準備コース申込みの学生は、アクティビティもコース内容に含まれています
就学週数:
コース開始日:
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コース終了日:
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宿泊
Evakonaに宿泊手配を依頼しますか?*
- ホームステイ
- バックパッカー/モーテル
- アパート
- 自分で手配する
チェックイン:
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チェックアウト:
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宿泊期間 (週)：
喫煙しますか?
- はい
- いいえ
ノンスモーキングのファミリーを希望しますか?
- はい
- いいえ
- どちらでもよい
子どものいる家庭を希望しますか?
- はい
- いいえ
- どちらでもよい
ホームステイに犬がいてもよいですか?
- はい
- いいえ
- どちらでもよい
ホームステイに猫がいてもよいですか?
- はい
- いいえ
- どちらでもよい
心または体の健康について何か問題や懸念がありますか？（植物・動物・食物アレルギーも含め）*
- はい
- いいえ
詳しくご記入ください。
食べられないものがありますか?*
- はい
- いいえ
好き嫌い、アレルギーなど理由もお書きください。
ホームステイをする上で学校やファミリーが事前に知っておくべきことがありますか？
- はい
- いいえ
はいの場合は具体的にご記入ください。
趣味や興味:
その他:
オークランド到着時の送迎
オークランド到着時の送迎を希望しますか？
- はい。オークランド空港から
- はい。オークランド市内から
- 自分で手配します
- 未決定（現地にて相談）
オークランド到着日:
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オークランド到着時間:

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分

午前 / 午後
フライト便名:
オークランドへの送迎を希望しますか？
- はい。オークランド空港まで
- はい。オークランド市内まで
- 自分で手配します
- 未決定（現地にて相談）
オークランド出発日：
DD スラッシュ MM スラッシュ YYYY
オークランド出発時間:

: 時

分

午前 / 午後
フライト便名:
オークランド空港でのチェックインアシストを希望する:
- はい
健康と医療に関する情報
Evakonaで保険の手配を希望しますか?*
- はい
- いいえ。自分で手配します
手配された保険の詳細をご記入ください:
Evakonaで保険の手配を希望される場合、ご希望の保険適応期間をご記入ください。
今までに健康に問題があったり病院にかかったことがありますか?
- はい
- いいえ
はいの場合は、具体的にご記入ください。
申告書
この学生は18歳未満ですか？
- はい
- いいえ
18歳未満の入学希望者は本人と保護者、両者の署名が必要となります。
承諾署名（必ずフルネームをご記入ください）:
航空会社の付添いサービスに申込んでいる:
- はい
エバコナでは毎週学校やアクティビティで撮った写真をFacebookにアップしています。あなたの写っているものも投稿していいですか？*
- はい
- いいえ
あなたの写っている写真やビデオがエバコナの宣伝資料などに使用されることを許可しますか？*
- はい
- いいえ
Evakona一般規定を理解し条件を受諾した上で入学申し込みをします*

Evakona一般規定を理解し条件を受諾した上で入学申し込みをします: *
- はい

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郵送先: PO Box 98,
Whitianga 3542

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電話: +64 7 867 1178
FAX: +64 7 867 1175

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